benuanta.co.id, TARAKAN – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menghadapi kesenjangan antara penerimaan iuran peserta dan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang mencapai sekitar Rp2 triliun setiap bulan. Kondisi tersebut menjadi salah satu tantangan dalam menjaga keberlanjutan pembiayaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Direktur Utama (Dirut) BPJS Kesehatan, Mayjen TNI (Purn.) Dr. dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP(K), FIHA, M.M.R.S., mengungkapkan penerimaan iuran bulanan BPJS Kesehatan berada di kisaran Rp14 triliun. Sementara itu, kebutuhan untuk membayar pelayanan kesehatan peserta mencapai sekitar Rp16 triliun per bulan.
“Kita mengumpulkan itu Rp14 triliun, membayar pelayanan, kalau sehari Rp500 miliar, sebulan Rp16 triliun. Jadi cash flow gap kita sebulan Rp2 triliun,” ungkapnya.
Prihati mengatakan, kondisi tersebut lebih tepat disebut sebagai cash flow gap atau kesenjangan arus kas, bukan defisit sebagaimana istilah yang lazim digunakan dalam perusahaan komersial. Menurutnya, BPJS Kesehatan memiliki karakteristik berbeda karena dana yang dihimpun berasal dari iuran peserta dan digunakan untuk membiayai kebutuhan pelayanan kesehatan.
“Karakteristiknya berbeda dengan perusahaan komersial. BPJS Kesehatan mengelola iuran untuk membiayai kebutuhan pelayanan kesehatan peserta, sehingga keseimbangan arus kas menjadi bagian penting yang harus dijaga,” katanya.
Salah satu persoalan yang memengaruhi penerimaan iuran ialah masih banyaknya peserta yang berstatus nonaktif serta peserta yang memiliki tunggakan. BPJS Kesehatan mencatat sekitar 52,9 juta peserta berada dalam kondisi nonaktif, sedangkan sekitar 13 juta peserta tercatat memiliki tunggakan iuran.
“Jadi masih ada yang nunggak. Kalau 54 juta ini bayar, kali Rp42 ribu saja, itu Rp2 triliun,” bebernya.
Untuk meningkatkan jumlah peserta aktif, BPJS Kesehatan menargetkan adanya penambahan 23,5 juta peserta aktif pada 2027. Target tersebut diharapkan dapat meningkatkan proporsi peserta aktif dari sekitar 80,6 persen menjadi 88 persen.
“Kita ditarget tambah 23,5 juta peserta aktif di tahun 2027. Kita sekarang 80,6 persen. Naik satu persen itu susahnya minta ampun,” jelasnya.
Selain persoalan kepesertaan, tekanan terhadap arus kas juga dipengaruhi oleh kebijakan iuran yang relatif tidak mengalami penyesuaian sejak 2020. Pada saat yang sama, biaya pelayanan kesehatan terus meningkat seiring naiknya harga obat, jasa medis, teknologi kesehatan, serta kebutuhan penanganan penyakit yang semakin kompleks.
“Iuran relatif tidak berubah sejak 2020,” singkatnya.
Ia menyebutkan, kenaikan biaya kesehatan atau medical trend telah mencapai 16,9 persen, jauh di atas inflasi umum yang berada di kisaran 2,5 persen. Perbedaan tersebut menunjukkan bahwa peningkatan biaya di sektor kesehatan berlangsung lebih cepat dibandingkan kenaikan harga secara umum.
“Medical trend kita 16,9 persen, sementara inflasi umum sekitar 2,5 persen,” sebutnya.
Peningkatan beban pembiayaan juga terlihat dari total biaya pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan yang naik signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Pada 2019, biaya pelayanan tercatat sekitar Rp108,8 triliun, kemudian meningkat menjadi kurang lebih Rp190,3 triliun pada 2025.
“Biaya pelayanan kita dari Rp108,8 triliun pada 2019 menjadi sekitar Rp190,3 triliun pada 2025,” ucapnya.
Menurutnya, sebagian besar pembiayaan tersebut terserap pada pelayanan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan atau FKRTL. Pada 2025, sekitar 87,1 persen biaya pelayanan dialokasikan untuk FKRTL, sedangkan 12,9 persen lainnya digunakan di fasilitas kesehatan tingkat pertama atau FKTP.
“Sekitar 87 persen biaya pelayanan berada di FKRTL, sementara sisanya di FKTP,” imbuhnya.
Besarnya pembiayaan di FKRTL tidak terlepas dari meningkatnya jumlah kasus penyakit kronis dan katastropik yang membutuhkan pemeriksaan, tindakan medis, serta perawatan berkelanjutan. Kondisi ini turut mendorong peningkatan volume pelayanan dan biaya yang harus dibayarkan BPJS Kesehatan.
“Penyakit kronis dan katastropik membutuhkan pelayanan yang berkelanjutan, sehingga peningkatan kasusnya ikut memengaruhi volume serta biaya pelayanan kesehatan,” lanjutnya.
Faktor lainnya ialah potensi fraud, pemborosan, serta penggunaan layanan yang tidak sesuai kebutuhan medis. Karena itu, BPJS Kesehatan terus melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap proses pelayanan serta klaim yang diajukan fasilitas kesehatan. Sepanjang 2025, BPJS Kesehatan menyebut telah mencegah potensi inefisiensi pembiayaan hingga Rp6,5 triliun.
“Kemudian penyebabnya ada sedikit fraud. Nanti kita temukan, kita betulkan,” tegasnya.
Tekanan terhadap pembiayaan JKN juga dipengaruhi oleh faktor struktural dan demografis. Perluasan akses layanan kesehatan, pertambahan usia penduduk, meningkatnya penyakit kronis, serta perkembangan teknologi medis membuat kebutuhan pelayanan semakin besar.
“Pertumbuhan penduduk, meningkatnya usia harapan hidup, perkembangan penyakit kronis, dan kemajuan teknologi medis ikut meningkatkan kebutuhan pembiayaan JKN,” terangnya.
Dalam menghadapi kesenjangan arus kas tersebut, BPJS Kesehatan juga berencana melakukan komunikasi dan advokasi kepada Kementerian Keuangan terkait dukungan pendanaan jangka pendek. Salah satu dukungan yang diharapkan ialah pencairan dana sekitar Rp20 triliun.
“Kita akan advokasi, kita akan audiensi kepada Pak Menkeu. Surat sudah kita tulis kepada Pak Menkeu supaya yang Rp20 triliun bisa segera cair. Mohon doanya,” ujarnya.
Meski menghadapi tekanan arus kas, Prihati memastikan BPJS Kesehatan masih mampu membiayai pelayanan kesehatan peserta. Namun, ia menilai persoalan tersebut tetap harus ditangani melalui pembenahan sistem pembiayaan, peningkatan kepesertaan aktif, pengendalian biaya, serta penguatan tata kelola pelayanan kesehatan.
“BPJS Kesehatan masih mampu membiayai pelayanan peserta, tetapi keberlanjutan program harus dijaga melalui pengelolaan arus kas dan pengendalian pembiayaan yang baik,” tuturnya.
Ke depan, BPJS Kesehatan mendorong perubahan pendekatan pembiayaan dari yang berorientasi pada volume pelayanan atau volume-based menuju pembiayaan berbasis hasil atau value-based. Pendekatan tersebut diharapkan dapat mendorong pelayanan yang menghasilkan kesembuhan dan manfaat kesehatan dengan biaya yang lebih efisien.
“Kita akan geser dari volume based to value based. Value based itu berbanding lurus dengan outcome dan berbanding terbalik dengan biaya. Pasien sembuh dengan biaya yang lebih murah, itu sesungguhnya value based,” pungkasnya. (*)
Reporter: Eko Saputra
Editor: Ramli
